Genetische advisering voor geslachtschromosomale afwijkingen
| Auteur(s): Mary G. Linden, Bruce G. Bender and Arthur Robinson 2002 Deze vertaling betreft het volledige artikel en is gemaakt door Ida Bakker op 23 januari 2005. De hyperlink (onderin) laat alleen het abstracte gedeelte zien. |
| Abstract Geslachtschromosoomafwijkingen (GCA) zijn de meest voorkomende chromosomale afwijkingen, gezien bij zowel prenatale diagnose als bij de geboorte. Ongeveer 1:400 nieuwgeborenen heeft een GCA en de voorkomendheid bij prenatale diagnostiek is nog groter, namelijk 1:250 tot 1:300. Medici en gezondheidszorgverlenende instanties vanuit verschillende specialismen komen diagnoses van GCA in toenemende mate tegen omdat steeds meer personen geïdentificeerd worden, zowel voor als na de geboorte. Omdat deze condities over het algemeen weinig ernstige lichamelijke aanleidingen geven en omdat ze zeer gevarieerd zijn, zijn begeleidende gesprekken vaak meer complex en uitdagender dan wanneer dit zich voordoet bij autosomale afwijkingen. Het dient gezegd te worden, dat professionelen in de medische wereld die kennis en methodiek móeten hebben om de juiste adviezen te verstrekken aan zulke personen en hun families. Gedurende de periode 1964-1975 zijn er vanuit 7 internationale groeperingen (inclusief de Denver-Groep) een totaal van 199.898 opeenvolgende geboortes gescreend waarbij 307 individuen met een geslachtschromosoomafwijking geïdentificeerd werden. De Denver-Groep heeft meer dan 40 van deze individuen gevolgd van geboorte tot aan volwassenheid. Daar aan toegevoegd heeft de Denver-Groep ervaring met advisering aan 1000 families met een prenatale diagnose van een geslachtschromosoomafwijking. Gebaseerd op deze studies en contacten zijn er richtlijnen m.b.t. de begeleidende gesprekken voor individuen en families met GCA verstrekt. Er moet accurate informatie gepresenteerd en de verscheidenheid in de te verwachten prognose moet herkend worden. Succesvolle strategieën bestaan uit interfamiliair contact, het bekijken van foto’s en het gebruikmaken van ondersteunende verenigingen. Onderwerpen als openheid, vervolgonderzoek en vervroegde begeleiding moeten benadrukt worden. Introductie GeslachtsChromosomale Afwijkingen (GCA) zijn de meest voorkomende chromosoomafwijkingen die gevonden worden bij prenataal onderzoek of bij de geboorte (Robinson et al, 1992). Bij geslachtschromosoomafwijkingen hebben we het over een X- of een Y-chromosoom te veel of te weinig, of stukjes daarvan, en betreft meestal 45,X, 47,XXX, 47,XXY en 47,XYY en verschillende vormen van mozaiekpatronen. Andere varianten zijn zeldzaam en betreffen meestal meer dan één extra geslachtschromosoom (Linden et al, 1995). Ongeveer 1:400 nieuwgeborenen hebben GCA, waardoor GCA 2x zoveel voorkomen bij de geboorte als trisomie 21 (Jacobs, 1979; Hsu, 1992). Het voorkomen bij prenataal onderzoek ligt nog hoger, schattingen lopen uiteen van 1:250 tot 1:300 (Ferguson-Smith en Yates, 1984; Hsu, 1986). Het genetisch consult met ouders die met deze diagnose te maken krijgen is vaak een uitdaging, op grond van de grote variëteit binnen elk syndroom en de onzekere prognose. Wij vinden dat de inzichten die de Denver-studiegroep verkreeg met de consulten van honderden families in de laatste 20 jaar informatie kan geven aan medische professionals die zich bezig houden met genetische consulten betreffende geslachtschromosoomafwijkingen. Achtergrond Geslachtschromosoomafwijkingen worden jaarlijks in de Verenigde Staten bij ongeveer 10.000 geboortes aangetroffen (Robinson et al, 1998). Historisch gezien bleef menig individu ongediagnosticeerd gedurende hun leven vanwege de, over het algemeen, milde en variabele verschijnselen van hun chromosoomafwijking. Echter, prenatale diagnostiek houdt toegenomen oplettendheid en identificatie van GCA in en accurate gesprekstherapie voor deze afwijkingen zijn nu een standaard onderdeel bij Prenatale en Erfelijkheidsdiagnose Centra. Historische veronderstellingen over GCA worden nu als bevooroordeeld en incorrect beschouwd. Het merendeel van de literatuur, uitgegeven voor 1980, valt in herhaling met studies van in instituten opgenomen individuen, dat een toename in het optreden van geestelijke achterstand en verdeeldheid rapporteert. Series van stereotypes ontwikkelden en de mogelijkheid van normaal aanpassingsgedrag werd niet overwogen. Het feit dat 99% van alle individuen met deze karyotypes niet geincludeerd werden in deze studies werd niet herkend. Vervolgens werden er casuïstiek onderzoeken van ongewone fenotypes -die mogelijk incidenteel geassocieerd zijn met X-en Y-aneuploidie- gepubliceerd, wat ook geleid heeft tot foutieve informatie over GCA. De meest betrouwbare informatie over GCA is beschikbaar gekomen in de laatste 20 jaar door de groeperingen die hebben deelgenomen aan een vooruitblikkende lange termijn studie van ongeselecteerde individuen.(Zie ook onder onze rubriek Artikelen, red.) Meer dan 300 nieuwgeborenen werden geïdentificeerd in een periode van 10 jaar in de zestiger en zeventiger jaren, bij het screenen van opeenvolgende geboortes op 7 plaatsen in de wereld, inclusief Denver (Robinson et al, 1979b, 1982, 1986, 1990a). De groei en de ontwikkeling van deze personen werd van de geboorte tot de adolescentie gevolgd en, in sommige gevallen, tot in de jongvolwassenheid. Door deze studies werden de vooruitzichten van personen met GCA vastgesteld in overeenstemming met de voorkomende variëteiten. We weten nu dat deze personen een verhoogd risico lopen op problemen in de ontwikkeling maar dat de meeste binnen de normale ontwikkelingsgrenzen blijven en opvallende afwijkingen worden niet vaak gezien (Linden et al, 1996; Meschede et al., 1998; Bender et al., 2001). Het is mogelijk dat veel personen met GCA door het leven gaan zonder dat ze hiervan op de hoogte zijn (Abramsky en Chapple, 1997; Ratcliffe, 1999). Studies van kinderen waarbij de GCA prenataal werd vastgesteld, hebben uitgewezen dat de prognose ten opzichte van de voorgaande studies verbeterd is. De Denver-Groep, onder de supervisie van Arthur Robinson, onderzocht een kleine groep prenataal gediagnosticeerde kinderen met GCA en vond hun ontwikkeling verbeterd ten opzichte van de tevoren gevolgde groep (Robinson et al., 1992). In de 10 jaar daarna werd de gevolgde groep substantieel uitgebreid tot 51 kinderen en adolescenten, en hun ontwikkeling was overal binnen de normale grenzen bevonden (Linden en Bender, 2002). De ouders van de prenataal gediagnosticeerde kinderen kwamen vaak uit een hogere sociaal-economische klasse dan de ouders van de eerder gevolgde kinderen en hebben weloverwogen beslissingen gemaakt om de zwangerschappen voort te zetten. Beide factoren kunnen hebben bijgedragen tot het waargenomen hoger ontwikkelingsniveau. RICHTLIJNEN VOOR BEGELEIDING Het verstrekken van prenatale resultaten: De diagnose van een geslachtschromosoomafwijking Ouders zijn meestal onvoorbereid op een diagnose GCA. Vaak zijn ze alleen geïnformeerd over de mogelijkheid van een open ruggetje of het Down syndroom, maar niet over de mogelijkheid van geslachtschromosoomafwijkingen. Wanneer een ouder een beslissing moet nemen over een zwangerschap betreffende een GCA, dan is dat een extreem moeilijk proces. De moeilijkheid weegt zwaarder als de conditie niet eerder genoemd is en de ouders daar totaal niet bekend mee zijn. Begeleiding vooraf aan een prenatale diagnose moet altijd bestaan uit het benoemen van de mogelijkheid op een GCA en een kort gesprek over de prognose (Robinson en Linden, 1989; Sheridan et al, 1997). Het verstrekken van een prenatale diagnose GCA kan het beste plaatsvinden in het kantoor van de verloskundige of geneticus. In zeldzame gevallen zal er telefonisch consult volgen, maar persoonlijk contact is wenselijk. In eerste instantie is het belangrijk de ouders te informeren over de voorkomendheid van de diagnose, de verscheidenheid in de conditie en de beschikbare mogelijkheden. Een uitgebreid gesprek over het karyotype en diens consequenties zal moeten volgen. Het verstrekken van informatie over geslachtschromosoomafwijkingen De meest betrouwbare en accurate informatie over karakteristieken en de aanpak daarvan is beschikbaar in recente medische literatuur (Robinson 1990,1998,2001-Robinson en Linden 1993-Linden et al 1996-Robinson en de La Chapelle 1997). Er moet gezegd dat er geen grote lichamelijke afwijkingen geassocieerd worden met 47,XXY, 47,XXX of 47,XYY. Echter, gerelateerd aan de frequentie van GCA en de frequentie van veel misvormingen, is het gelijktijdig voorkomen van 2 afzonderlijke condities mogelijk. (dit wil zeggen, omdat GCA zo vaak voorkomt, is de kans aanwezig dat het kind naast de geslachtschromosomale afwijking ook nog een andere stoornis heeft, red.). De geassocieerde milde ontwikkelingsachterstand in motoriek, spraak/taalvaardigheid en de leervaardigheidshandicaps zijn gerapporteerd. Ondanks dat de GCA karyotypes allen risico lopen op deze ontwikkelingsmoelijkheden, is het niet mogelijk een voorspelling te doen over bij welk kind sommige of alle zorgelijkheden zullen voorkomen. Het IQ is over het algemeen binnen normale waarden maar gemiddeld 10-15 punten lager dan broertjes of zusjes en het is een minderheid die intellectuele handicaps heeft (Donnai 1992 en Meschede et al 1998). Gedrag is variabel maar psychopathologie is niet geassocieerd aan GCA. De overkoepelende prognose van ieder individu is onmogelijk te voorspellen. Ouders moeten attent gemaakt worden op de frequentie van deze condities. Het feit dat de meeste karyotypes voorkomen bij 5-10 nieuwgeboren kinderen per dag in de Verenigde Staten, helpt ouders te begrijpen dat hun diagnose niet een op zichzelf staand geval is (Linden 1996). Zij zouden ook gewezen moeten worden op het feit dat GCA een toevalsgebeurtenis is en dat niets dat zij deden de chromosoomafwijking heeft veroorzaakt dan wel kon vermijden. Het belang van de andere genen op de autosomale chromosomen moet uitgedragen worden, wat wil zeggen dat de prognose van een kind afhankelijk is van zijn of haar algehele genetische compositie in relatie tot de omgevingsomstandigheden (Bender et al, 1987). Het helpt ouders vaak om schriftelijke informatie te ontvangen over het betrokken karyotype voor meer begrip en om als naslagwerk te gebruiken. Recente ‘journaal’ artikelen en boekhoofdstukken verstrekken de meeste accurate en begrijpbare informatie waarvan veel geschikt zijn voor ouders (Robinson en Linden 1993, Linden et al 1996, Robinson en de la Chapelle 1997, Robinson et al 1998-2001, Bender et al 2001). Er zijn ook pamfletten en folders waar ouders aan kunnen refereren. Het fenotype 47,XXX betreft geen lichamelijke afwijkingen en er is minder specifieke informatie beschikbaar. Nadat ouders de diagnose GCA hebben ontvangen gaan ze vaak intensief op zoek naar zoveel mogelijk materiaal gerelateerd aan de specifieke conditie. Ouders moeten gewaarschuwd worden voor de extreme hoeveelheid aan inaccurate en bevooroordeelde informatie in de medische literatuur, inclusief de artikelen die voor 1980 geschreven zijn alswel de individuele casuïstiek met ongewone bevindingen die incidenteel zijn aangetroffen bij GCA. Medici zouden ook bereid moeten zijn om zulke informatie te schiften van de huidige accurate kennis over GCA Informatie is eveneens in toenemende mate verkrijgbaar via Internet. Aangedane individuen die hun verhaal op Internet vertellen, kunnen vaak de meest negatieve aspecten van hun conditie presenteren, terwijl die individuen die zich goed aangepast hebben nooit de noodzaak zien om zichzelf op die manier te uiten. Ouders moeten daarvan op de hoogte gesteld zijn alvorens ze informatie op Internet gaan zoeken. Als ouders alle informatie gebundeld hebben kan er de vraag leven om sommige aspecten van de GCA nog eens onder de loep te nemen. Er kan nogmaals een beroep gedaan worden op de erfelijkheidsdeskundige of medicus voor het verstrekken van aanvullende informatie, om bepaalde punten uit te leggen of om beschikbaar te zijn voor ouders die de behoefte voelen zich emotioneel te uiten en te praten over hun voortplantingsmogelijkheden. Studies hebben uitgewezen dat 2/3 de zwangerschap wordt voortzet en dat 1/3 of minder besluit tot afbreken wanneer ouders accurate informatie ontvangen van een medicus (Robinson en Linden 1989, Donnai 1992, Meschede et al 1998). Het is echter belangrijk te onthouden dat de beslissing om de zwangerschap voort te zetten of af te breken beïnvloed wordt door vele factoren en erfelijkheidsbegeleiding zou altijd indirect moeten zijn. BEGELEIDINGSSTRATEGIËEN EN TECHNIEKEN: Praten met andere ouders Praten met een andere ouder die een kind heeft met dezelfde GCA kan in sommige gevallen hulp bieden aan ouders met een prenatale diagnose van een GCA. Als aanvulling op de informatie die gegeven wordt door een kinderarts of een geneticus kan de ervaring, gezien door de ogen van een andere ouder die in een soortgelijke situatie heeft gezeten, van waarde zijn voor een aanstaande moeder of vader die te maken krijgt met een GCA. Echter, de kans is aanwezig dat alleen de ouders van kinderen met geen/weinig problemen zich aanmelden om hun ervaringen te delen. Hier moet men op gewezen worden. Foto’s bekijken Veel ouders hebben ondervonden dat het zien van foto’s van kinderen met een soortgelijke aandoening geruststellend werkt. Illustraties in ‘journaal’ artikelen of medische boeken portretteren vaak de meest extreme gevallen en kunnen afschrikwekkend en ongemakkelijk voor ouders zijn. Foto’s die het meest geschikt en representatief zijn worden meestal van families met GCA kinderen verkregen. (Donnai 1992, Petricelli et al 1998) De aanwezigheid van fotodossiers, in verschillende levensfases en zo natuurlijk mogelijk, verstrekken de begeleider een waardevol instrument in deze situaties. Supportgroeperingen voor geslachtschromosoomafwijkingen Ondersteunende verenigingen kunnen behulpzaam zijn in sommige situaties, maar zouden over het algemeen niet beschouwd moeten worden als de eerste bron van informatie voor ouders met een prenatale diagnose van GCA. De informatie, oorspronkelijk gegeven door een arts of geneticus, zal moeten voldoen aan alle belangrijke punten van de diagnose: lichamelijk fenotype, medische ondersteuning (indien nodig), ontwikkelingsrisico’s en aanpassingsvermogen. Dergelijke gesprekken kunnen gewoonlijk de nodige kennis aan ouders verstrekken, waardoor ze berusten in de diagnose en vandaar uit een beslissing kunnen maken over de voortzetting danwel het afbreken van de zwangerschap. Op het huidige moment(dus ten tijde van publicatie) zijn er voor 47,XXX en 47,XYY geen officieel opgezette ‘support’ groepen. (Let wel: dit is een Amerikaans artikel!) Anno 2007 zijn die er gelukkig wel in Amerika, Engeland en Nederland. Individuen met dit karyotype hebben geen geassocieerde lichamelijke verschijnselen behalve hun lange postuur. Ontwikkelingsproblemen komen vaker voor dan bij hun broertjes of zusjes, maar het type achterstand(en) zal niet verschillen van dezelfde die voorkomt bij sommige kinderen met een normaal 46,XX of 46,XY chromosomenpatroon en de therapie is identiek. Het is belangrijk voor ouders met een prenatale diagnose GCA dat ze begrijpen dat de prognose van hun kind niet voorspeld kan worden, gezien de grote verscheidenheid onder deze condities. Het feit dat hun kind risico loopt om ontwikkelingsproblemen te krijgen, wil niet zeggen dat één van deze of alle achterstand(en) aan het licht kom(t)en bij hun kind en evenmin dat het gevrijwaard zal blijven van ontwikkelingsachterstanden of gedragsproblemen. Als ouders besluiten een zwangerschap voort te zetten is het gezonder voor hen en het kind de verwachting te hebben van een normale groei en ontwikkeling. Deze ouders hebben een voordeel, wetende welke risico’s bestaan en kunnen alerter zijn op tekenen van achterstand, zonder aan te nemen dat ze onoverkomelijk zijn. Ouders moeten niet het gevoel hebben dat ze zich moeten aansluiten bij een ‘support’ groep, nog prenataal, nog in de jaren daarna. FOLLOW-UP Vervroegde begeleiding Ouders die de keuze hebben gemaakt de zwangerschap van een GCA door te zetten zijn in het voordeel, omdat ze op de hoogte zijn van mogelijke problemen op het gebied van motoriek, spraak- en taalontwikkeling (Linden et al 1990). Wanneer ze het vermoeden hebben van een achterstand, moeten ze hun zorgen delen met de arts van hun kind, ter evaluatie. Als er inderdaad een achterstand bestaat, zal daar zo snel mogelijk de juiste hulp voor ingeschakeld moeten worden. Er is geen speciale hulpverlening voor kinderen met geslachtschromosomale afwijkingen. Deze hulpverlening is identiek aan die voor dezelfde problematiek bij kinderen met normale chromosoompatronen. Een vervroegde begeleiding voor ouders wordt aanbevolen, maar er moet niet op gefocust worden. Aangezien kinderen met GCA geen grote ontwikkelingsproblematiek ondervinden, kunnen de ouders voorzichtig worden en intensieve evaluatie van hun kind uit de weg gaan. Voorzichtig optimisme, in evenwicht met kennis van de risico’s, wordt aanbevolen. Evaluaties kinderarts Aangezien kinderen met geslachtschromosomale afwijkingen zich ontwikkelen binnen de normale waarden, is er geen aanleiding voor regelmatige evaluaties door een geneticus. Het wordt algemeen aanbevolen om te vertrouwen op de kinderarts om te bepalen hoe goed hun kind zich ontwikkelt in verhouding tot normale waarden of broertjes/zusjes. Een goede controle bestaat uit onderzoek op motorische-, gedragsmatige- en cognitieve vaardigheden en op taal/spraak-gebied. De arts kan de ouder geruststellen of door verwijzen naar een specialist. Openheid naar anderen De vraag of er openheid van de GCA vanuit de ouders naar anderen moet zijn, hangt af van de tijd van diagnosestelling, ongeacht of deze prenataal dan wel postnataal is gedaan. Er zal discreet gehandeld moeten worden door ouders die besloten hebben om karyotype informatie te delen met anderen. In prenatale situaties zal men zich vaak tot andere families of vrienden wenden om moeilijke beslissingen over een zwangerschap te kunnen maken. M.b.t. de bekendmaking van het karyotype van de foetus kunnen ouders ondersteuning krijgen gedurende en na de besluitvorming. Echter, dergelijke actie kan consequenties hebben die uiteindelijk schadelijk kan zijn voor het kind. Wanneer ouders openheid geven aan hun naasten, is het een natuurlijke zaak voor hen om op zoek te gaan naar informatie om zodoende een betere uitgangspositie te hebben als ze ondersteuning willen bieden m.b.t. een beslissing t.a.v. de zwangerschap. Helaas komen ook zij achterhaalde literatuur, artikelen of foto’s van abnormale individuen tegen in hun zoektocht. Het voorkomen van het label “speciaal kind” is van hoogste prioriteit bij kinderen met GCA. Het is gezonder voor hen dat ze op dezelfde manier worden groot gebracht als hun broertjes of zusjes. Dat wordt moeilijker als andere relaties of vrienden bewust zijn van het karyotype. Openheid naar GCA kinderen Het vertellen aan een kind over de GCA is een proces dat uitgestreken moet worden over vele jaren en moet in het bijzijn van beide ouders en een medicus. Door feitelijke informatie te gebruiken kan het de kinderen met vragen antwoorden en geruststelling bezorgen (Linden et al 1990). In zaken waarbij het de kinderen niet direct wordt verteld, kunnen ze aannemen dat ze lijden aan een geheimzinnige ziekte en kunnen fantaseren of zich zorgen maken. Wanneer vragen komen over hun eigen lichaam, kan de kinderen verteld worden dat gedurende de zwangerschap per toeval iets interessants is ontdekt over hun cellen. Wanneer het kind ouder wordt kan het meer specifiek geïnformeerd worden over het betreffende syndroom. Het is belangrijk dat het kind begrijpt dat de aneuploidie een toevalligheid is, ontstaan voor of na de bevruchting, en dat het niet het resultaat is van wat een ouder wel dan niet heeft gedaan. Ook is het erg belangrijk te benadrukken dat dit verschil geen toekomstige ziekte of verstandelijke handicap betekent. Het kan hulp bieden aan kinderen dat ze begrijpen dat hun moeilijkheden op school verklaard kunnen worden door een erfelijke belasting. Dergelijke informatie kan bijdragen aan het zelfvertrouwen, dat bij kinderen met leerproblemen vaak klein is. Specifieke vragen over reproductie kunnen door ouders beantwoord worden naarmate het kind ouder wordt. (Onvruchtbaarheid is niet kenmerkend voor 47,XXX). Openheid binnen het gezin Binnen het gezin is het delen van informatie over een GCA erg belangrijk. Open gesprekken die feitelijke informatie en antwoorden geven dragen bij aan een sfeer van vertrouwen en begrip bij het aangedane kind en de broertjes/zusjes. Als informatie heimelijk bewaard wordt en vragen worden tegemoet getreden met weifeling en afkeuring, kan de aanwezigheid van een GCA eerder gezien worden als iets om je voor te schamen dan geaccepteerd te worden. Openheid naar schoolpersoneel Er is over het algemeen geen noodzaak om dit te delen met anderen dan (familie)gezinsleden. Wanneer een kind ernstige ontwikkelings- of gedragsproblemen heeft en de begeleiding hierin verloopt niet soepel, kan het zinvol zijn om schoolpersoneel of therapeuten op de hoogte te stellen en hun schriftelijke informatie te overhandigen. Op deze manier kan het kind positiever benaderd worden door de wetenschap dat er een erfelijke oorzaak is voor de problemen. CONCLUSIE Ondanks dat de procedure erfelijkheidsbegeleiding bij GCA complex is, kunnen er bepaalde voorschriften gehanteerd worden. Het belangrijkst is, dat er accurate informatie verstrekt wordt aan ouders. Het is belangrijk dat de verscheidenheid en geschatte prognose van de GCA herkend wordt. Begeleidende strategieën die overwogen moeten worden bestaan uit het verstrekken van contacten met andere ouders wier kind dezelfde GCA heeft, het laten zien van foto’s van GCA kinderen en in sommige gevallen gebruik laten maken van ‘support’groepen. Onderwerpen als openheid van zaken geven naar anderen over het karyotype moeten besproken worden. Follow-up bestaat uit familiair begrip en acceptatie van de conditie. De mogelijkheden van vervroegde begeleiding moeten benadrukt worden. Nu prenatale diagnoses beschikbaar worden voor meer individuen zal de medische wereld steeds vaker diagnoses van GCA tegenkomen. Het is noodzakelijk dat medici meer kennis krijgen over de veronderstellingen en verscheidenheden van deze karyotypes. Gebruikmaken van begeleidende strategieën, uniek voor deze condities, kan de ouders de noodzakelijke informatie verschaffen om wel overwogen beslissingen te nemen over zwangerschappen en om families te ondersteunen die moeten omgaan met een kind met GCA. ***** Bron Genetic Counseling for Sex Chromosome Abnormalities American Journal of Medical Genetics 110:3-10 ( 2002) Hyperlinks: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?holding=njclib&db=PubMed&cmd=Retrieve&list_uids=12116264&dopt=abstract |